* Por João Modesto Filho – Médico endocrinologista

É fato bem conhecido que, durante décadas, falar em colesterol significava, para muitas pessoas, falar principalmente de ovos, gorduras e alimentos tidos coma proibidos. Hoje, já temos uma visão muito mais sofisticada. Sabemos, por exemplo, que o colesterol que vem nos alimentos e o colesterol que circula nos vasos sanguíneos não são a mesma coisa. O que determina o risco cardiovascular e, basicamente, a exposição das artérias às lipoproteínas aterogênicas ao longo da vida. Assim, o LDL-colesterol, o mau colesterol, não é apenas um marcador, pois sua participação no desenvolvimento da aterosclerose está bem estabelecida.

Essa mudança de perspectiva ajuda a compreender porque, par exemplo, o ova era injustamente transformado em vilão. No entanto, o colesterol presente nos alimentos exerce influência relativamente pequena sobre o LDL sanguíneo devido aos mecanismos de compensação do organismo. Dessa forma, quando se aumenta a ingestão de colesterol pela dieta, o fígado pode reduzir sua própria síntese. Nesse sentido, muito mais importante é o tipo de gordura que vem na alimentação.

Sabemos também que carnes gordurosas, manteiga, alguns tipos de queijos, alimentos embutidos e determinados produtos ultraprocessados podem contribuir para o aumento do LDL, especialmente quando ricos em gordura saturada. Par outro lado, a substituição de gorduras saturadas par gorduras insaturadas, que estão presentes em azeite, peixes, oleaginosas e outros alimentos vegetais, tende a produzir um efeito mais favorável sabre o perfil lipídico. Da mesma forma, fibras solúveis encontradas em aveia, leguminosas, frutas e sementes, podem reduzir o LDL já que interferem na circulação dos ácidos biliares e aumentam a utilização hepática do colesterol.

Assim, um ovo acompanhado de vegetais, frutas e alimentos ricos em fibras é metabolicamente muito diferente de um café da manhã que tem ovos, bacon, manteiga, embutidos e produtos refinados. Por isso, a alimentação deve ser analisada coma um todo, e não como uma coleção de alimentos isolados.

Isso é importante, pois estamos com a popularização das dietas cetogênicas. Dessa forma, algumas pessoas, especialmente as magras e metabolicamente ativas, podem apresentar elevações importantes do LDL quando submetidas a dietas muito pobres em carboidratos e ricas em gordura. Nesse fenômeno ainda não sabemos se isso representa uma adaptação metabó1ica ou se leva a um aumento do risco aterosclerótico.

Daí a mensagem na qual diferentes organismos podem responder de maneira muito diferente à mesma orientação nutricional. Assim, essa variabilidade provavelmente envolve genética, absorção intestinal, síntese hepática, composição corporal, metabolismo energético, atividade física, sensibilidade à insulina e, muito possivelmente, a microbiota intestinal. Estudos de microbiomas são promissores, mas ainda não podemos dizer que alterar determinadas bactérias pode reduzir o LDL ou mesmo prevenir eventos cardiovasculares.

E há outro ponto fundamental a considerar qual seja, perder peso não significa necessariamente melhorar todos os marcadores metabó1icos. Uma dieta pode levar a excelente perda de peso e provocar aumento expressivo do LDL em determinados indivíduos. Por isso, orientações alimentares mais rígidas devem ter um acompanhamento clínico, devendo incluir variações de LDL-C, não-HDL-C e triglicerídeos e, em situações específicas, ApoB e Lp(a).

A lipoproteína(a), ou Lp(a), merece atenção especial porque representa um importante fator de risco cardiovascular geneticamente determinado e relativamente independente dos demais componentes do perfil lipídico. Sua concentração é predominantemente determinada pela genética e pode permanecer elevada apesar de hábitos alimentares adequados. Nesse contexto, a avalição do risco cardiovascular precisa ir muito além do colesterol total

E ainda, não existe um LDL normal para todas as pessoas e, por isso, a meta individual vai depender do risco cardiovascular. Dessa forma, quanto maior for o risco, menor deve ser a concentração de LDL. Por exemplo, em pacientes com doença aterosclerótica as metas são muito mais rigorosas do que em indivíduos de baixo risco. Da mesma forma, LDL-C persistentemente igual ou acima de 190 mg/dl devemos pensar na possibilidade de hipercolesterolemia familiar, particularmente com história familiar de doença cardiovascular prematura.

É justamente aqui que a medicina começa a entrar em uma nova fase. Se durante muito tempo aprendemos a reduzir o LDL com dieta, estatinas, ezetimiba e anticorpos ou outras estratégias dirigidas à PCSK9, (proteína hepática envolvida no controle do colesterol), agora começamos a trabalhar em algo mais radical que é modificar diretamente o mecanismo biológico responsável pelo colesterol elevado.

Nesse sentido, um estudo clínico de fase inicial (Heart2), publicado no New England Journal of Medicine em maio de 2026, denominado VERVE-102 (terapia experimental de edição genética), mostrou que uma única infusão intravenosa dirigida ao gene PCSK9 produziu redução de PCSK9 e do LDL-C (53% a 62%, com pico de redução de 69%). Os efeitos permaneceram durante o acompanhamento, que chegou a mais de 1 ano (até 18 meses em participantes monitorados).

O princípio do tratamento e claro, pois, em vez de bloquear repetidamente uma proteína, essa nova tecnologia procura inativar de maneira duradoura o gene PCSK9 nas células do fígado. Apesar dos resultados bastante favoráveis, é importante não confundir resultado promissor com tratamento já estabelecido. Afinal, foram apenas 35 participantes, o estudo foi aberto e de fase 1, e ainda não temos demonstração de redução de infarto, AVC ou mortalidade. Cientificamente, segurança a longo prazo, efeitos fora do alvo e permanência das alterações genéticas precisam ser acompanhados por muitos anos

Todas essas inovações têm uma mensagem comum. A endocrinologia e a medicina cardiovascular estão deixando progressivamente de perguntar qual medicamento reduz um número para perguntar qual mecanismo biológico está produzindo esse número. Ou seja, estamos entrando numa nova era e isso significa compreender melhor a relação entre dieta, fígado, LDL, ApoB, PCSK9, genética e exposição cumulativa das artérias às partículas aterogênicas.

Essa nova era exige abandonar tanto o simplismo nutricional quanta o entusiasmo tecnológico sem evidências. Assim, o ova não é o grande vilão, mas o LDL elevado continua sendo importante. A dieta cetogênica pode ser útil para determinadas pessoas, mas elevações importantes do LDL não devem ser ignoradas. Uma terapia genética pode representar uma revolução, mas fase 1 não é sinônimo de eficácia clínica comprovada.

Portanto, estamos diante de uma transição histórica que é da simples tentativa de controlar o colesterol para a possibilidade de modificar seus mecanismos de produção e remoção. Que tenhamos em mente que a medicina do futuro talvez não seja apenas a medicina que trata o colesterol alto, a hipertensão ou a obesidade. Será a medicina capaz de modificar, de maneira cada vez mais segura, a própria biologia que produz essas doenças.